2026年5月19日，据国家医保局网站消息，国家医保局和财政部近期发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（简称《通知》）。其中要求，各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。
《通知》明确，各级医保部门要认真落实改革要求，完善个人账户支出政策，使个人账户不仅能用于参保人本人医疗费用支出，还能用于已参保近亲属医疗费用支出；不仅能在省内实现家庭共济，还能实现跨省共济；不仅能用于支付医疗费用，还能用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险个人缴费；不仅能用于支付在定点医疗机构发生的医疗费用，还允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用，能用于支付在定点零售药店发生的合规费用。
《通知》要求建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度。各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。
《通知》强调，原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、 国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材，可以纳入白名单。
哪些用品不能纳入白名单？《通知》指出，对于保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见并根据群众需求和医药技术发展动态调整。
《通知》还提出，严禁定点零售药店通过诱导消费、夸大宣传等方式，诱导参保人员使用职工医保个人账户购买白名单之外的产品；严禁定点零售药店对医保参保人员使用个人账户支付时实行不公平、歧视性价格，以高于非医保患者的价格销售。两部门要求，重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为。要畅通举报投诉渠道，落实举报奖励机制，充分发挥社会监督作用。
此前在2026年1月30日，国家医保局发布消息，2025年1至12月职工医保个人账户共济人次4.64亿，金额687.7亿元。目前，在全国所有省份实现职工医保个人账户省内共济基础上，跨省共济使用正加快实现。国家医保局2月10日发布医保领域“高效办成一件事”2026年度第一批重点事项清单，其中明确，今年所有省份将开通职工医保个人账户跨省共济。
医保个人账户在逐步扩大使用范围的同时，近期各地也多被曝光存在违法违规使用个人账户的情况。中国新闻网等媒体报道，记者在走访湖南、河南等地30多家连锁药店的过程中，发现其中10多家存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等多家知名连锁药店。
报道介绍，部分药店将化妆品、保健品、日用品“串换”为医保药品结算，并通过借用亲属医保码、代刷医保卡、伪造处方、跨日补单、异店结算等方式规避监管。一些门店店员甚至会根据系统额度“配单”“凑单”，把实际购买的洗面奶、防晒霜等商品，在医保结算记录中替换成“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等药品。还有门店把非医保商品消费挂靠到门诊部名下完成医保结算。报道还提到，一些门店为了掩盖痕迹，会通过虚报损耗、调整库存等方式“平账”。
对此，湖南省和河南省已经组成调查组介入调查。湖南省通报称，涉事药店存在串换、代刷卡结算等违约违规问题，查实问题合计涉及支出职工医保个人账户资金3267.14元。针对系列问题，国家医保局5月18日发布消息称，国家医保局开展专项飞行检查，并约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等连锁药房股份有限公司有关负责人，对相关不法行为予以公开谴责。
2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，不得串换药品，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。2026年4月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》也明确，定点医药机构将被依法处罚的行为其中包括：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；定点医药机构将非医药费用纳入医疗保障基金结算；其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为等。
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责任编辑：秦艺
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